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山西省机动车辆保险理赔服务标准(试行)

日期:2014/2/21 9:24:33来源:山西省保险行业协会十博官网:办事处
山西省机动车辆保险理赔服务标准(试行)
 
第一章 总则  
 
    第一条 为保护广大机动车保险消费者合法权益,不断促进我省车辆保险理赔服务水平的提高,形成统一、规范的行业服务标准,依据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规精神,特制定本标准。
    第二条 各保险公司应按照本标准要求,认真对照检查,努力改善自身工作,不断提升服务水平,为客户提供优质的理赔服务,树立行业良好的社会形象。
 第二章 资源配置标准
  
    第三条 保险机构应当设立并向社会公示固定、统一的专线服务电话,24小时×365天接受报案和咨询。专线电话应配备足以保证客户报案、咨询通畅的专线人员。
    第四条 保险机构应当按照公司发生赔案的数量配备足以保证服务质量的保险事故查勘定损人员。查勘定损人员以日/人均处理案件数不得高于5件配置,计算公式:查勘定损人员最低配置人数=最近12个月报案件数÷12÷21.75÷5(小数点以后进位,补足1人)。每个分支机构基本查勘人员不得低于两人。保险事故查勘人员应统一着司服或职业套装,佩戴标有公司名称、姓名、岗位、工号等信息的胸卡或胸牌。
    第五条保险机构应当按照公司发生赔案的数量配备足以保证服务质量的保险事故查勘车辆,按车险报案数量计算,以日/辆均处理案件数不得高于7.5件配置,计算公式:车险事故查勘车辆最低配置数量=最近12个月报案件数÷12÷21.75÷7.5(小数点以后进位,补足1辆)。每个分支机构查勘车辆不得低于一辆。查勘车辆应当标有公司名称、司徽图案和服务电话,车辆内应当配置查勘定损所必须的设备如相机、手电、理赔单证等。
    第六条 保险机构可以与保险中介机构签订合作协议,补充服务力量,但除受保险公司独家委托的外,其他中介机构的查勘人员及车辆,暂不计入保险公司的查勘资源。
 
第三章 理赔时效标准
 
    第七条 报案电话应保持畅通。接通等待时间不超过20秒,恶劣天气情况下,电话接通等待时间不应超过1分钟。
    第八条 保险公司应在接到报案后5分钟内完成查勘调度,并将系统生成的报案号、查勘人员的相关信息通过短信或其他方式,告知被保险人或报案人。
    第九条 保险公司应就近调度查勘人员,尽快开展查勘工作。查勘人员应在接到调度指令后5分钟内(即客户完成报案后10分钟内)与客户或报案人取得联系,确认事故地点,告知自己的姓名及联系方式,并约定到达现场的预计时间。
    第十条 保险公司查勘现场的时效原则上按以下要求执行:
    (一)查勘地点在太原市区(外环高速公路以内区域)、各地市所在城区内的,30分钟内到达查勘现场。
    (二)查勘地点在郊区的(市区、城区以外的),1小时内到达查勘现场。
    (三)查勘地点在郊县及县级以下地区的,2小时内到达查勘现场。
    (四)对未设有保险分支机构的地区或山西省行政区域以外出险的事故,应主动与客户联系,在10分钟内完成代查勘委托事宜或其他处理方式,并在完成后5分钟内将情况通过电话、短信等形式告知客户。受委托方应在上述时限内到达查勘现场。
    (五)如到达现场途中因意外情况延误,应及时与客户沟通,取得客户的谅解,并重新约定到达现场时间。
    (六)因故无法按上述时限要求到达事故现场的,保险机构应及时指导客户完成现场证据固定工作,使其及时撤离现场,恢复交通。如可以指导客户在现场使用手机等工具对事故现场进行拍照,以便于以后确认事故性质;符合《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条中自行协商处理条件的,指导客户完成自行协商处理损害赔偿事宜。保险机构需查勘第二现场的,应与客户协商确定对事故车辆查勘的时间及地点。
    (七)保险机构不得以上述时限为理由要求客户必须保留第一现场,被保险人符合法律要求或按交管部门要求撤离现场的,保险机构应及时查勘第二现场。
    第十一条 保险公司查勘现场的时效原则上按以下要求执行:
    (一)对于损失简单、现场能够定损并与客户达成一致意见的案件,保险公司应现场进行定损,并与客户签订定损协议。原则上,保险公司不得以查勘与定损分离为理由,对此类事故要求客户到定损中心或其他地点另行定损,致使客户来回奔波。
    (二)对于现场无法一次性定损,需要拆解后定损的事故车辆,保险公司应明确告知客户定损服务流程。事故车辆拆检完毕的,保险公司应在接到客户通知后24小时内完成定损,并与客户共同签订定损协议。
    (三)重大复杂一次性难以完成或双方存在分歧的案件,经双方当事人约定,可以确定再次定损的时间或共同委托保险公估等依法设立的独立评估机构及专业人员,对保险事故进行评估和鉴定,但签订定损单的时间原则上不得超过10日。保险双方当事人每次联系协商时应书面记录协商时间、内容及结果,并经双方当事人签字确认后,存入理赔档案。
    第十二条 保险公司应在理赔流程中明确采集理赔资料的责任和义务。通过优化服务措施,主动及时完成对客户理赔资料的采集工作。单证审核的时效原则上按以下要求执行:
    (一)对仅涉及财产损失的,保险公司应当在采集到被保险人提供的证明和资料之日起1日内,对是否属于保险责任作出核定,并将结果通知被保险人。
    (二)对涉及人身伤亡的,保险公司应当自采集到被保险人提供的证明和资料之日起3日内,对是否属于保险责任作出核定,并将结果通知被保险人。
    (三)对于不属于保险责任的,保险公司应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒赔通知书,并说明理由。
    (四)对于情形复杂的赔案,保险公司因故无法采集到客户赔案所必须的有效证明材料时,可采取调查的方式核实保险责任,但自向客户采集最后资料之日起,时间不得超过20日。
    第十三条 保险公司保险赔款支付的时效原则上按以下要求执行:
    (一)除双方另有约定外,保险公司在收集齐全客户方提交的案件索赔材料,出具单证接收回执后,对属于保险责任的,与被保险人或受害人达成赔偿保险金及支付赔款,应当满足以下时限要求:
    1、赔款金额在人民币3000元(含)以内的,1日支付赔款;
    2、赔款金额在人民币3000元至10,000元(含)以内的,3日内支付赔款;
    3、赔款金额在人民币10,000元至50,000元(含)以内的,5日内支付赔款;
    4、赔款金额在人民币50,000元至10,0000元(含)以内的,7日内支付赔款;
    5、赔款金额在人民币100000元以上的,根据《保险法》有关规定,10日内支付赔款;
    6、对于交强险案件,50000元(含)以下的应满足上述第1、2、3款要求,其他案件给付保险金最长不得超过7日。
    (二)保险公司收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当自收到单证之日起,交强险20日内,商业险30日内,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险公司确定赔偿保险金的数额后,应当支付相应的差额。
 
 
第四章 即时赔付案件处理标准
 
    第十四条 保险公司要按照山西保监局有关机动车辆小额财损快处办法的要求,建立小额赔案快速理赔通道,简化客户索赔单证,实行小额赔案即时赔付。
 
第五章 满限额赔付垫付标准
 
    第十五条 实行交强险满限额提前结案处理机制。符合交强险赔偿责任的涉及人员伤亡的事故,受害人医疗费用支出明显超过交强险医疗费用赔偿限额,或估计死亡伤残费用明显超过交强险死亡伤残限额的,经被保险人提出书面申请,并提供必要的单证后,保险公司应在完成赔偿核定后的5日内向被保险人支付赔款,不再涉及交强险赔付的,对交强险进行结案处理。详细处理流程按《交强险理赔实务规程》执行。
    第十六条 认真落实交强险抢救费用支付和垫付义务。
保险公司在接到公安机关管理部门要求支付或垫付的通知书后,应及时审核抢救费用单据和明细项目,及时向医院支付抢救费用。无法提供抢救费用单据和明细的,保险公司应及时核实,在交强险医疗费用赔偿限额内据实支付或垫付抢救费用,不得以此拒绝向医院付款。
    第十七条 实行责任保险直接向第三者赔偿保险金机制。依照法律规定或者合同的约定,符合商业三者险、车上人员责任险赔偿责任的涉及对第三者造成的损害,保险公司根据被保险人的请求,直接向第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,保险公司根据第三者提出赔偿保险金的请求(见附件5),可以直接向第三者赔偿保险金。
    第十八条 鼓励实行商业险满限额提前结案处理机制。符合商业三者险和车上人员责任险赔偿责任的涉及人员伤亡的事故,受害人医疗费用支出或估计死亡伤残费用明显超过保险限额的,经被保险人提出书面申请,并提供必要的单证后,保险公司应在完成赔偿核定后的5日内向被保险人支付赔款。能够满足结案条件的一次性结案,涉及其他损失无法一次结案的可采取二次赔付的办法加以解决。
    第十九条 保险公司应建立突发事件应急处理机制。保险公司应制定突发事件应急预案,对于重大自然灾害或者一次造成死亡三人以上,或受伤11人以上的特大事故,成立应急处理领导小组和快速理赔工作小组,启动绿色理赔通道,积极参与当地相关部门组织的抢险救援工作中,充分发挥保险的保障作用。
 
第六章 单证审核标准
    第二十条 保险公司查勘人员在查勘现场时,应根据事故情况向客户发放《山西省机动车辆保险理赔提示书》(见附件1)和《山西省机动车辆保险索赔材料清单》(见附件2)或《山西省机动车辆小额财损交通事故“即时赔付”案件索赔材料清单》,现场采集索赔资料,指导客户填写索赔单证并告知其办理索赔所需的资料及索赔程序。
    第二十一条 保险公司应配备专门的索赔材料收集审核人员,对客户索赔资料及时、准确地进行审核。对索赔资料完整性审核,要求在客户送交资料1个小时内完成,索赔资料不全的,及时向客户出具《山西省机动车辆保险索赔材料补充通知书》(见附件3),一次性告知需要补充的资料,避免客户重复往返。客户提供索赔资料齐全且审核无异的,应于审核完成后及时向客户出具《山西省机动车辆保险索赔单证接收回执》(见附件4),并注明理赔完成时效。《山西省机动车辆保险索赔材料补充通知书》和《山西省机动车辆保险索赔单证接收回执》,应当注明接收人、接收时间、咨询电话等内容,一式两份,客户一份,理赔档案留存一份。客户提供索赔资料1日内,保险公司应将资料名称及收到时间即时录入信息系统。
    第二十二条 保险公司应尽力简化理赔手续,原则上不得超出《山西省机动车辆保险索赔材料清单》或山西保监局机动车辆小额财损快处办法规定的索赔材料清单的范围要求客户增加提供索赔单证种类。除直接影响确认事故性质的证明和费用收据外,客户因特殊原因确实无法提供的辅助单证,保险公司不得以客户无法提供而拖延赔付。保险公司应采取调查方式,核实事故损失相关情况,并及时与客户核实,无误后据实赔付。
第七章投诉纠纷处理  
    第二十三条 保险公司应建立出险客户回访制度,对出险客户进行100%回访(支付保险赔款后15日内完成回访,不包括拒赔和零结案件)。相关回访录音及记录应妥善保存,自保险合同终止之日起计算,保管期限不得少于五年。
    第二十四条 保险公司应当建立客户投诉处理机制,向社会公布投诉及服务监督电话,明确相关部门受理客户投诉。开通上门、电话、信函、传真、电子邮件等多种形式,建立便捷的投诉渠道,以确保客户投诉能得到及时有效处理。
    第二十五条 保险公司应制定完善的投诉处理流程,建立《投诉处理台帐》,台帐内容包括但不限于:投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、被投诉人、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复日期等。
    (一)一般投诉案件应在3日内做出答复。
    (二)重大、疑难投诉案件或对理赔工作人员不良行为的投诉,应当在接到投诉后10日内做出答复。特殊情况下需要进一步调查而不能在规定时限内做出答复的,应当及时向投诉人作出合理解释。
    第二十六条 对保险监管机关或保险行业协会转来的投诉,应在7日内明确处理意见并以书面形式向转办单位反馈处理意见,投诉转交单上有明确时限的按转交单上时限执行。
    第二十七条 保险公司应高度重视保险理赔纠纷的处理,遇到理赔重大分歧或信访投诉时应本着急客户所急、想客户所想的态度,努力与客户达成和解。要充分发挥太原仲裁委保险纠纷调解中心的作用,双方无法自行取得一致意见时,可在调解中心的主持下友好协商解决,公平、合理、高效地解决纠纷,使保险当事人双方达成相互谅解。太原仲裁委保险纠纷调解中心地址:太原市并州北路31号山西省保险行业协会406室 ,联系电话:0351-4193246
第八章 附则
  
    第二十八条 本标准适用于在山西省经营机动车保险业务的各财产保险公司。
    第二十九条  保险公司委托保险中介机构实行查勘定损的,或者理赔服务“外包”的保险公司,应当在签订理赔服务协议中,明确要求受委托单位相关服务满足本规范标准的有关规定。
    第三十条  本标准是重点针对车险理赔服务而制定,各保险机构向被保险人提供车险理赔服务应达到的基本服务标准,鼓励保险公司在此基础上,制定更高及更全面的标准和要求,为客户提供更加优质的服务。
    第三十一条 本标准旨在引导保险公司提升理赔服务水平,公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险合同条款为准。
    第三十二条 本标准中提到的日期时限,如无特别说明,均为工作日。
    第三十三条 本标准由山西省保险行业协会负责解释,自下发之日起执行。
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